Szmer nad sercem

Gdy dziecko ma szmer nad sercem, musimy ZOBACZYĆ to CO SŁYSZYMY.

Najprościej mówiąc: szmer powstaje wtedy, gdy w przepływie krwi zdarzy się jakaś turbulencja, zawirowanie, wynikające z przepływu krwi np. przez zwężoną zastawkę albo przez otwór, na którym buduje się gradient (różnica ciśnień).

Bywają szmery ewidentnie sugerujące wadę serca, które wymagają pogłębienia diagnostyki w kierunku poznania anatomii serca. Dla utrudnienia dodam, że bywają też choroby kardiologiczne u dzieci, których “nie słychać”, a więc w sercu jest patologia, a nad sercem stwierdzamy czyste, prawidłowe tony niebudzące żadnego niepokoju.

Gdy lekarz, po wnikliwym osłuchaniu dziecka, stwierdza, że jest “szmer nad sercem”, rodzice wstrzymują oddech. Czekają na rozwinięcie tematu, bo chcą wiedzieć: czy mają się owym szmerem przejmować. Nawet jeśli usłyszą informację, że to szmer niewinny, muzyczny, przygodny, może z gorączki, albo z niedokrwistości, i tak do czasu wyjaśnienia, skąd tak naprawdę się wziął, czują niepokój.

Doświadczeni kardiolodzy dziecięcy, z całą pewnością rozpoznają szmery niewinne (niezwiązane z żadną patologią) znacznie lepiej niż młode pokolenie lekarzy, które często uważa, że łatwiej zrobić echo, niż zróżnicować szmer „na ucho”. Aby rozwiać margines niepewności, wynikający z obecności „jakiegoś” szmeru nad sercem, obstaję przy stanowisku, że u dziecka, u którego go stwierdzamy – należy zrobić echo serca.

Badanie echokardiograficzne pozwala poznać anatomie serca.  W trakcie tego badania możemy prześledzić jak dokładnie płynie krew przez poszczególne jamy serca, zastawki i duże naczynia, zmierzyć wymiary poszczególnych struktur (jam serca – komór i przedsionków, dużych naczyń).

Czasem, po takiej weryfikacji obrazowej pojawia się opis, który zwykle uzasadnia słyszany dźwięk, czyli szmer.

Niektóre frazy wyciągnięte z badania brzmią niepokojąco, a tymczasem nie są żadną patologią i pojawiają się w opisach zdrowych serc. Inne, są patologią. Poniżej przedstawiam najczęstszą przyczynę szmerów związanych z anatomia serca zamkniętą w „niepokojących słowach”, które pojawiają się w opisach badania.

„STRUNA”

Gdy pacjent ma “strunę w lewej komorze”, to ma. I tyle. Po prostu fragment tkanki (takiej samej jak nici ścięgniste mocującej brzegi płatków zastawek do mięśni brodawkowatych wewnątrz jam serca) luźno rozpościera się w świetle lewej komory. Każdy przepływ strumienia krwi wprawia tę strukturę (strunę) w drgania. W taki sposób powstaje szmer, często określany, jako „muzyczny”. Struny serca nie są patologią, nie wymagają monitorowania.

„UBYTEK”, zwany „DZIURKĄ W SERCU” „ASD” „VSD” „PFO”

Czasem pacjent ma w sercu różnie nazywaną „dziurkę”. Zobrazowanie przecieku między jamami serca – między przedsionkami, lub między komorami nie jest prawidłowe, z wyjątkiem jednej sytuacji: tak zwanego drożnego otworu owalnego (PFO).  Około 20% ludzi, ma w sercu taki przeciek. Stanowi on pozostałość krążenia płodowego. Czasem drożny otwór owalny się zamyka, a czasem zostaje drożny przez całe życie. On również nie powinien być traktowany jako patologia i zwykle nie wymaga żadnego szczególnego postępowania. 

Wszelkie inne przecieki: tak zwane „ubytki przegród serca” (między przedsionkami – ASD, lub między komorami – VSD) są nieprawidłowością, wymagają obserwacji, a czasem – interwencji w ośrodku, który zajmuje się leczeniem wad serca. Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej często może być leczony bez konieczności wykonywania operacji (w trakcie zabiegu przezskórnego, przeznaczyniowego). Ubytek w przegrodzie międzykomorowej – w zależności od tego, jak jest duży i gdzie zlokalizowany, ma szansę „zarosnąć” w ciągu pierwszych lat życia (szczególnie dotyczy to ubytków mięśniowej części przegrody międzykomorowej). Kwalifikacja do leczenia operacyjnego dużych i istotnych ubytków odbywa się w ośrodkach, które mają dostęp do kardiochirurgii dziecięcej.

„PRZEWÓD TĘTNICZY” „PDA”

W okresie płodowym jest stała komunikacja między pniem płucnym i aortą (dużymi naczyniami tętniczymi wychodzącymi z komór serca) nazywana przewodem tętniczym. W okresie noworodkowym często obserwujemy u pacjentów przepływ na poziomie dużych naczyń: aorty i pnia płucnego, czyli tak zwany: drożny przewód tętniczy (PDA). Z czasem – powinien się zamknąć. Niektórym się nie zamyka i wtedy może być konieczna interwencja kardiologiczna, która likwiduje nieprawidłowy przepływ.

Część szmerów wynika z patologii zastawek serca.

Zastawka może nieprawidłowo zbudowana, niedomykalna, bądź zbyt wąska.

„NIEDOMYKALNOŚĆ” „IP” „IT” „IA” „IM”

Zastawka powinna być szczelna i zapobiegać cofaniu się krwi do jamy serca. Gdy jest niedomykalna, obserwujemy przeciek, który może być malutki, a może bardzo duży (oceniamy to optycznie, lub różnymi wskaźnikami echokardiograficznymi). Taka cofająca się krew stanowi dodatkowe obciążenie dla serca i może dawać poważne konsekwencje – prowadzić do jego przebudowy. Każda istotna niedomykalność zastawki wymaga monitorowani i okresowej oceny serca, a niekiedy, gdy jest ciężka – leczenia operacyjnego.

Gdy pacjent ma “niedomykalość zastawki” płucnej (IT), bądź trójdzielnej (IT) i jest ona śladowa, a przepływ przez zastawkę jest prawidłowy, wówczas nie ma powodu do niepokoju – jest to norma.

Niedomykalność zastawki aortalnej (IA) lub mitralnej (IM) – jest zawsze kwalifikowana jako wada serca, o różnym stopniu ciężkości.

„ZWĘŻENIE”, czyli „STENOZA” „AS”, „PS”

Zwężenia zastawek – mogą mieć różny stopień nasilenia. Gdy zastawka jest „zbyt ciasna”, buduje zazwyczaj „tamę” między jedną jamą serca a drugą, powodując turbulentny przepływ, który osłuchowo daje wyraźny szmer. Hemodynamicznie (prościej mówiąc: hydraulicznie) takie zwężenie powoduje zwiększone obciążenie dla serca. Zwężone zastawki wymagają monitorowania serca, czasem zmiany codziennej aktywności chorego i leczenia.

„DWUPŁATKOWA ZASTAWKA AORTALNA”, „BAV”

Kwestią sporną jest dwupłatkowa zastawka dwupłatkowa, która dla jednych jest najczęstszą wadą serca, a dla innych wariantem anatomicznym tej zastawki. W każdym razie: wymaga okresowego podglądania w badaniu echo serca i (o ile nie jest zwężona, ani niedomykalna) nie jest to groźne „znalezisko” w badaniu echokardiograficznym.

„ZŁOŻONA WADA”

Są też wady serca, które ze względu na swoją skomplikowaną anatomię są wadami złożonymi, czyli połączeniem różnych patologii. Takie wady zwykle wymagają indywidualnego podejścia do leczenia w ośrodkach, które mają w tym doświadczenie. Serce z taką złożoną wadą można całkiem skutecznie naprawić (mówimy wówczas o korekcji), lub zaproponować pacjentowi inną formę leczenia, która nigdy nie przywraca prawidłowej anatomii serca, ale pozwala żyć.

Serca pooperacyjne wymagają okresowego kontrolowania przez osoby, które widzą, kiedy pacjent powinien wrócić do swojego ośrodka kardiologicznego w celu kwalifikacji do dalszego leczenia.

„KURCZLIWOŚĆ” „EF”

W trakcie badania echo serca zwyczajowo ocenia się kurczliwość serca. Można to zrobić optycznie – oglądając po prostu, jak przemieszczają się poszczególne segmenty komory serca w trakcie pracy (skurczu i rozkurczu), albo zmierzyć (różnymi, coraz bardziej precyzyjnymi metodami). Ocenianą miara kurczliwości jest frakcja wyrzutowa (EF), czyli odsetek krwi, który w ciągu jednego skurczu wytłaczana jest z komory serca do naczyń. Prawidłowo powinna wynosić >55%.

NORMY, czyli „Z”

Jeśli opis badania echo serca Waszego Dziecka, jest pełen cyferek z różnymi jednostkami długości, prędkości i ciśnienia: mm, m/s, cm/s, mmHg, to znaczy, że serce zostało po prostu pomierzone. Te wszystkie pomiary lekarz odnosi do norm (zazwyczaj dla powierzchni cała pacjenta, a czasem dla wieku). Normy są odnoszone do wartości danego pomiaru w grupie pacjentów i stanowią ilość odchyleń standardowych od wartości średniej. Jeśli coś jest mniejsze niż średnia – wartość Z poprzedza „-„, jeśli jest większe „+”. Za normę zazwyczaj uznaje się wartości mieszczące się pomiędzy dwoma odchyleniami standardowymi, czyli w zakresie Z -2 do +2.

Jeśli w badaniu Twojego dziecka jest dużo takich cyferek, oznacza to, że ktoś skrupulatnie podszedł do „zwymiarowania serca”.

Powinien po tym zakończyć swoje pomiary jakąś konkluzją: czyli opisać, co wynika z tego, co pomierzył. Jeśli tych cyferek w opisie badania jest mało, wcale nie znaczy to, że lekarz nic nie pomierzył. Czasem po prostu, wszystko jest w normie i to jest jedyny wniosek z badania, niewymagający mnożenia słów „prawidłowe” i „w normie”.

Okej: był szmer, jesteśmy po badaniu echokardiograficznym, wszystko było „prawidłowe i w normie”.

I co teraz z tym szmerem?

Bywa, że rodzice, mają ochotę go leczyć, monitorować, sprawdzać i nie zaznają spokoju, dopóki nie zniknie. Czasem faktycznie znika: po infekcji, po wyrównaniu niedokrwistości lub zaburzeń hormonalnych (np. nadczynności tarczycy), a czasem nie. Wówczas nie ma powodu, żeby po wykluczeniu wady i innej patologii układu krążenia wykonywać kolejne badanie echo, co jakiś czas.

Kontrolę kardiologiczną robimy wówczas, jeśli pojawią się jakieś nowe okoliczności: dziecko gorzej się czuje, męczy, ma bóle w klatce piersiowej, coś je dusi, ściska, kołacze, albo po prostu… dziecko przestało być dzieckiem.

Z wiekiem serce pod wpływem innych chorób (choroby wieńcowej, chorób układowych) może mieć różne nabyte patologie. Osoby prowadzące zdrowy tryb życia, mające w nawykach prawidłową dietę i aktywność fizyczną, mogą uniknąć wiele problemów kardiologicznych. Dlatego warto uświadomić dzieciom od najmłodszych lat, żę warto dbać o swoje serce.

Jedna myśl w temacie “Szmer nad sercem”

  1. Moja córka ma 4 lata i też ma szmery. wykryto u niej jak miała 2 latka, teraz mamy znowu kontrol i się obawiam bo one cały czas są a miały zniknąć

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *